今天周末，剛好休息，分享一例這周和介入科合作的DSA腔內(nèi)手術(shù)：
患者文某，女，67歲，因“規(guī)律血液透析9年余，右上肢腫脹1月”入院；
既往史：“高血壓”病史13年，“上消化道出血”病史1余月。
通路史：
2010年行“右股內(nèi)靜脈NCC”開(kāi)始透析；同時(shí)行左上肢自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，3個(gè)月后內(nèi)瘺成熟，拔除臨時(shí)透析導(dǎo)管，并開(kāi)始長(zhǎng)期規(guī)律血透；
2012年因內(nèi)瘺堵塞于我科行“左高位自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)”維持血透；
2016年因左高位內(nèi)瘺失功于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“右頸內(nèi)靜脈TCC透析3年；
2018年因帶TCC感染就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，同時(shí)行“右上肢自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)”，
2019年3月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拔除TCC（未在介入下拔除）；
2019年6月出現(xiàn)右上肢腫脹（因消化道出血未處理腫脹手）。
入院后查胸部薄層CT掃描示：右鎖骨下靜脈+右頭臂靜脈閉塞；如圖所示：右鎖骨下靜脈/右頭臂靜脈閉塞
右頭臂靜脈閉塞
上腔通暢
胸部薄層CT掃描https://www.zhihu.com/video/1138515670357729280
診斷：1.慢性腎臟病5d期 規(guī)律血液透析 腎性貧血；2.右上肢腫脹手綜合征；3.右上肢自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后；4.原發(fā)性高血壓3級(jí) 很高危組；5.子宮切除術(shù)后；6.上消化道出血。
患者基本資料：右上肢腫脹手
上臂腫脹/靜脈曲張
置管史/胸壁靜脈曲張
根據(jù)患者目前通路病史，可選擇以下手術(shù)方案：
1.DSA下腔內(nèi)開(kāi)通右鎖骨下靜脈+右頭臂靜脈；
2. 左下肢A-VG；
3. 左頸內(nèi)靜脈TCC
我科在劉宗旸主任、司馬重陽(yáng)醫(yī)生、蘇朝江醫(yī)生等討論后決定嘗試在介入下開(kāi)通，然后劉宗旸主任聯(lián)系介入科趙許亞主任商議，進(jìn)行手術(shù)討論：患者為長(zhǎng)期規(guī)律血液透析病人，右股內(nèi)靜脈有置管史，左上肢血管已失功，無(wú)法維持血透，右頸內(nèi)靜脈有3年多置管史，且拔除導(dǎo)管未在DSA下拔除，目前右上肢腫脹明顯，且超聲檢查右上肢血管較好（未留超聲圖），薄層CT示中心靜脈有閉塞（右鎖骨下-右頭臂靜脈）；根據(jù)患者目前情況，預(yù)期壽命較長(zhǎng)，如果舍掉右手內(nèi)瘺有點(diǎn)可惜，若保留右手內(nèi)瘺，開(kāi)通難度較大，一旦開(kāi)通，患者將獲益最大，若開(kāi)通失敗，可選擇左下肢A-VG；鑒于我科與介入科合作有“經(jīng)皮銳性開(kāi)通中心靜脈”的經(jīng)驗(yàn)，最后決定先DSA下評(píng)估中心靜脈情況，再?zèng)Q定下一步手術(shù)方案。
將手術(shù)方案討論結(jié)果與患者和家屬進(jìn)行交流談話，患者及家屬表示理解知情并同意手術(shù)方案；簽署知情同意書(shū)；
既往穿刺部分病例：（經(jīng)右側(cè)開(kāi)通中心靜脈）
成功病例。
（經(jīng)左側(cè)開(kāi)通中心靜脈）
失敗病例。
造影結(jié)果：右鎖骨下+右頭臂靜脈長(zhǎng)段閉塞；
造影結(jié)果出來(lái)后與患者家屬交流談話，閉塞較長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)較高，但還是有開(kāi)通的概率，家屬表示愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)；全力支持我們手術(shù)。
該手術(shù)最怕出現(xiàn)的問(wèn)題：1.穿到胸腔；2.穿到動(dòng)脈。 可能穿到的動(dòng)脈
準(zhǔn)備材料（超滑導(dǎo)絲、交換導(dǎo)絲、Y型連接閥、圈套器、單彎、6mmx8cm長(zhǎng)球囊、覆膜支架8cmx10mm、22G-15cm穿刺針、血管鞘等）（避免廣告嫌疑就不具體寫(xiě)耗材了，可私下交流）
先開(kāi)通鎖骨下靜脈
用單彎和超滑導(dǎo)絲反復(fù)試探通過(guò)鎖骨下靜脈，最后導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)右頭臂靜脈，用穿刺針經(jīng)鎖骨前皮下銳性開(kāi)通，彎度太大，穿刺困難，失敗了 ！
經(jīng)鎖骨前皮下穿刺失敗https://www.zhihu.com/video/1138517517331922944
改變穿刺部位經(jīng)鎖骨后皮下穿刺成功https://www.zhihu.com/video/1138517930877779968
置入導(dǎo)絲和長(zhǎng)鞘 https://www.zhihu.com/video/1138518149044559872
將導(dǎo)絲從右股進(jìn)入上腔，經(jīng)穿刺鞘進(jìn)入鎖骨下靜脈：
內(nèi)CT掃描檢查是否穿刺到動(dòng)脈和胸腔 （結(jié)果顯示，穿刺完美，并沒(méi)有破壞到任何動(dòng)脈，也未進(jìn)入胸腔）CT掃描示穿刺完美https://www.zhihu.com/video/1138519862845464576
導(dǎo)絲進(jìn)入后患者有頭靜脈和腋靜脈兩支，如果選擇頭靜脈，則會(huì)阻斷頸淺血管回流及腋靜脈，選擇腋靜脈則多保留了一個(gè)回流通道，而且還開(kāi)通腋靜脈這條回路，故使用圈套器將導(dǎo)絲牽引入腋靜脈。
用長(zhǎng)球囊擴(kuò)張閉塞段血管
長(zhǎng)球囊擴(kuò)張閉塞段https://www.zhihu.com/video/1138520577613737984
擴(kuò)完后造影
擴(kuò)開(kāi)后放入覆膜支架
放完支架后造影https://www.zhihu.com/video/1138521660515741696
耗時(shí)6h最后終于開(kāi)通了！開(kāi)通啦！
唯一的遺憾
術(shù)后第一天效果非常不錯(cuò)，左上支腫脹明顯好轉(zhuǎn)，手背皮膚起褶皺。
總結(jié)：
1.中心靜脈病變?cè)谘和肝龌颊咧蟹浅３Ｒ?jiàn)，為避免其發(fā)生，采取措施應(yīng)避免中心靜脈置管；若留置導(dǎo)管時(shí)間較長(zhǎng)，必須在DSA下拔管，禁止盲目直接拔管。
2.加強(qiáng)腎內(nèi)科與介入科長(zhǎng)期交流合作，經(jīng)皮銳性開(kāi)通中心靜脈病變，腎內(nèi)醫(yī)生與介入科醫(yī)生必須要對(duì)解剖結(jié)構(gòu)非常了解，相互溝通，還要有處理中心靜脈病變的豐富經(jīng)驗(yàn)，在介入下處理中心靜脈長(zhǎng)段病變才會(huì)多增加一分成功的機(jī)率。
3.唯一的遺憾，沒(méi)有保留住鎖骨下靜脈連接頭靜脈的位置，如果支架往近心端放一點(diǎn)，也許會(huì)更好。
4.患者為長(zhǎng)期透析病人，血管資源已基本耗竭，在預(yù)估生存周期較長(zhǎng)的情況下，盡可能的挽救患者有限的血管資源，這樣才盡可能的延長(zhǎng)患者的生命，帶給患者希望。
5.患者有消化道出血病史，為手術(shù)增加了很大的風(fēng)險(xiǎn)與難度。
6.希望患者有較強(qiáng)的自我管理意識(shí)，能夠定期復(fù)查，這樣醫(yī)生的努力才不會(huì)白費(fèi)
手術(shù)成功后我們醫(yī)生和家屬都非常的高興，這6個(gè)小時(shí)花得值得，不僅解決了患者的問(wèn)題，又為我們解決中心靜脈病變提供了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)，大家都沒(méi)吃飯呢，重重的衣服弄的汗流浹背，全身發(fā)軟，其中的過(guò)程曲折，也許只有親身經(jīng)歷的同行懂吧，在這里要感謝介入科和麻醉科的兄弟，特別感謝趙許亞主任和劉宗旸主任，沒(méi)有你們的領(lǐng)航，就沒(méi)有我們的今天，你們辛苦了！
（第一次寫(xiě)，覺(jué)得這個(gè)病例非常有價(jià)值，寫(xiě)得不好的，希望老師、同行批評(píng)指正！）
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